多發性硬化症的治療

「多發性硬化」症是一種慢性疾病,但暫時未有根治的方法1,2 Huang, WJ, et al. Exp Ther Med. 2017;13:3163–3166.
Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
。可幸的是有很多藥物能夠幫助患者控制和改善病情,包括舒緩症狀、減慢病情發展和減少復發2,3 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

MS的治療可分為三大類2,3 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.
。第一類是針對緩解MS的症狀,第二類則用於控制MS病發,包括靜脈注射免疫球蛋白、口服或靜脈注射類固醇,以及血漿置換,幫助控制復發,讓患者盡快恢復正常狀態3,4 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.
Berkovich, R. Neurotherapeutics. 2013;10:97–105.
。至於第三類就是病情調節藥物(Disease modifying therapies, DMT),能幫助MS患者延緩病情惡化,並減少新的硬塊出現或控制舊有硬塊的體積,以及減輕復發次數和延遲病情發展,有助改善患者的生活質素2 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.

第一類- 緩解症狀

醫生可以利用各種藥物處理MS的症狀,例如利用鎮痛藥物舒緩MS引起的疼痛,亦可以情緒調節藥物控制抑鬱及其他藥物處理相關問題3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

第二類- 控制復發3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

醫生會利用各種藥物,幫助控制炎症,令患者的情況盡快緩解3,4 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.
Berkovich, R. Neurotherapeutics. 2013;10:97–105.

MS復發是源於中樞神經發炎而令包覆神經元的髓鞘受損,影響神經訊號傳遞,於是引起不同症狀3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.。即使沒有治療,患者在一段時間後身體也會自我修補。不過,嚴重和頻繁的復發可加劇神經損傷,導致神經傳遞受阻甚至出現障礙,引發各種MS症狀,如視力障礙、疼痛、肌肉痙攣、暈眩、身體虛弱及平衡力下降等,對患者的活動能力、安全及日常功能都構成嚴重影響,難以如常生活5 Christogianni A, et al. Temperature (Austin). 2018;5,208–223.。醫生在MS復發的急性階段可能會建議以高劑量口服或注射類固醇等治療,幫助控制炎症,令患者的復發盡快緩解3,4 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.
Berkovich, R. Neurotherapeutics. 2013;10:97–105.
。若復發情況嚴重且類固醇治療未見效,則可考慮使用血槳置換3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

第三類- 預防復發及緩解功能惡化

病情調節藥物(Disease modifying therapy, DMT)可幫助控制和預防MS復發、新的腦和脊髓損傷,以及緩減神經和行動功能惡化。這類藥物主要是針對復發緩解型MS(RRMS)3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.。而研究顯示,越早使用DMT 可有效控制病情和減低發作的次數2,3 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.
,並有助延遲CIS 演變成臨床確診的MS3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

β型干擾素(Beta-interferon)

干擾素是歷史最悠久、注射式的藥物,能抑制T細胞及降低中樞神經的免疫反應,從而減少發作頻率及推遲下次發作的時間,並可減輕發作時的嚴重程度,以及延緩疾病變差的速度1,3 Huang, WJ, et al. Exp Ther Med. 2017;13:3163–3166.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

目前香港有3種干擾素,分別是每星期一次的interferon beta-1a肌肉注射、每星期三次的interferon beta-1a皮下注射,和隔天一次的interferon beta-1b皮下注射3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.。干擾素屬於第一線治療藥物,受政府資助,適用於CIS 和RRMS患者。現在三款干擾素都有智慧注射器,方便患者使用。干擾素常見的副作用包括類似感冒症狀 (發燒、頭痛、肌肉酸痛及發冷等) 和注射位置過敏反應3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

富馬酸二甲酯(Dimethyl Fumarate)

雖然富馬酸二甲酯用於治療MS的藥效機制未明,  但動物及人體測試顯示,富馬酸二甲酯及其代謝物富馬酸單甲脂(MMF)可激活2抗氧化訊號通道(Nrf2 pathway),從而抑制神經氧化及發炎反應,保護腦及脊神經受到傷害2,6 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tecfidera (dimethyl fumarate) [Highlights of prescribing information]. Cambridge, MA: Biogen Idec, Inc; 2015.

醫管局已將此藥物加入藥物名冊,屬於治療RRMS第一線口服藥物。富馬酸二甲酯每天服用兩次,常見副作用包括潮熱及腸胃反應(腹痛、腹瀉及噁心)6 Tecfidera (dimethyl fumarate) [Highlights of prescribing information]. Cambridge, MA: Biogen Idec, Inc; 2015.,通常在治療初期出現,並會逐漸緩解。

特立氟胺(Teriflunomide)

特立氟安可抑制嘧啶(pyrimidine)合成以減少中樞神經的活性淋巴细胞水平,從而降低免疫細胞對神經纖維攻擊而造成損傷2,7 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Aubagio (teriflunomide) [Highlights of prescribing information]. Cambridge, MA: Genzyme Corporation; 2019.

此藥於2017加入醫管局藥物名冊,亦是治療RRMS第一線口服藥物。特立氟安每天服用一次,常見副作用有頭痛、腸胃不適、肝酵素上升及脫髮。此藥不適合懷孕及打算懷孕的男性及女性使用,而打算懷孕的女性應在治療前和期間使用避孕措施7 Aubagio (teriflunomide) [Highlights of prescribing information]. Cambridge, MA: Genzyme Corporation; 2019.

那他珠單抗(Natalizumab)

那他珠單抗可與特定T細胞表面抗原 (α4-integrin) 結合,減少免疫細胞在中樞神經系統傳播, 從而抑制免疫系統對中樞神經的攻擊2,3 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

醫管局名冊中治療RRMS的二線藥物,未獲得政府資助,只能自費或申請基金資助購買。那他珠單抗是一種靜脈注射的藥物,每個月使用一次3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.。常見副作用有頭痛、疲倦、關節痛、尿道感染等等。

使用那他珠單抗有機會造成嚴重的腦併發症, 進行性多灶性白質腦病(Progressive multifocal leukoencephalopathy, PML),所以使用前患者需要進行John Cunningham (JC)病毒抗原體檢測,評估患上PML 的風險2,3 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.

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芬戈莫德(Fingolimod)

芬戈莫德可阻截淋巴細胞越過血腦屏障進入中樞神經和減少外周血中的淋巴細胞數量,降低自身免疫系統對神經細胞造成的傷害8 Hunter SF, et al. CNS Drugs. 2016;30:135–147.。這是治療RRMS的二線口服藥之一3 Tsang BK, et al. Aust Fam Physician. 2011;40,948–955.,在2019年加到藥物名冊。患者在開始用藥時需監察心率和血壓以防出現心跳過慢,常見副作用包括頭、背、腹痛,感冒症狀及腸胃不適2,9 Hart, FM, et al. Am J Manag Care. 2016;22(6 Suppl):s159–170.
Gilenya (fingolimod) [Highlights of prescribing information]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2019.
。服用芬戈莫德的患者也有患上PML 的機會,可是機會率比那他珠單抗低9 Gilenya (fingolimod) [Highlights of prescribing information]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corporation; 2019.

阿崙單抗(Alemtuzumab)10 Lemtrada (alemtuzumab) [Highlights of prescribing information]. Cambridge, MA: Genzyme Corporation; 2019.

阿崙單抗透過抑制表現在多種免疫細胞的CD52表面抗原,達到減少免疫細胞活動的效果。

醫管局名冊中另一款治療RRMS的二線藥物,未獲得政府資助,只能自費或申請基金資助購買。阿崙單抗是靜脈注射藥物,主要針對病情比較反覆和難以控制的患者。阿崙單抗療程為兩年,第一年連續用藥5天,第二年需連續用藥3天。醫生會視乎病人情況而決定其是否需要延長療程。常見副作用包括皮疹、頭痛、發熱、鼻咽炎、噁心、尿道感染及疲倦等等。

克拉屈濱(Cladribine)11 Mavenclad (cladribine) [Highlights of prescribing information]. Rockland, MA: EMD Serono, Inc.; 2019.

克拉屈濱在MS的治療基制尚未闡明,但相信此藥通過破壞DNA合成而殺死T及B淋巴細胞,從而減少淋巴細胞數目。此藥是治療RRMS的第三線口服藥。未獲得政府資助,患者只能自費購買。使用克拉屈濱的患者需要在兩年內接受兩次治療,每次治療分別有兩個治療週期。常見副作用有上呼吸道感染、頭痛、白血球下降及噁心。